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neuro trac文献学习右正中神经电刺激对颅脑损伤昏迷促醒的观察及护理


    中国重型颅脑损失患者病死率高达20%,致残率50%[1]。幸存者中部分陷入不同程度的昏迷,而长时间昏迷易引起多种并发症,使病死率增高,因此,积极促进患者意识状态恢复是治疗早期的关键[2]。

    自1996年日本学者Yokoyama[3]首次报道正中神经电刺激成功治疗昏迷患者后,国内外大量报道表明正中神经电刺激对颅脑损失昏迷促醒有较好的效果[4-5]。

1 资料与方法

1.1一般资料

    选取本院2013年7月—2014年7月收治的颅脑损伤后昏迷患者80例为研究对象,其中男45例、女35例,年龄24~76岁,平均(45.3±2.2)岁。满足以下条件;

    ①发病1周后,无活动性出血或脑脊液漏;

    ②GCS评分4~7分;

    ③生命体征稳;

    ④排除孕妇、频发心律失常、频发癫痫、心脏植入起搏器者。

    按随机数字表法将所有患者均分为对照组和实验组,2组患者年龄、性别、病情、GCS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

    对照组患者接受常规促醒康复治疗,包括药物治疗、语言刺激、声光刺激、物理治疗、针灸、高压氧治疗及运动疗法等。试验组在对照组的基础上增加右侧正中神经电刺激治疗,仪器为美国产正中神经电刺激仪,型号Empifocus,每日工作8h,连续30d为1个疗程。

1.3右正中神经电刺激治疗的观察及护理

1.3.1 选择合适的病例和治疗时机:

    创伤2周内昏迷患者,脑活动存在广泛限制,在此阶段实行右正中神经电刺激在内的昏迷干预措施可以避免昏迷迁延,治疗时机准确[6-7]。故本院选择颅脑损伤1周以后,GCS评分4~7分,无活动性出血,生命体征平稳的患者,取得家属的同意,签订知情同意书后方可纳入研究,同时排除孕妇、频发癫痫、严律失常或心脏起搏器植入患者[5]。

1.3.2 

    参数调节:根据醒觉状态脑活动电学特征,减少肌肉神经接头疲劳,达到的治疗效果,故本研究选择40赫兹电刺激频率,20s工作,40s静息,1~20mA的经皮电刺激强度,以患者手指轻微收缩为佳,每日工作8h,连续使用30d为1个疗程,可以使意识障碍改善,脑血流增加。

1.3.3 操作方法:经皮电刺激治疗操作简单,国内外报道中电极放置的位置有多种,均具有显著疗效;

    ①电极置于右前臂腹侧,腕横纹上方2cm处[8];

    ②电极置于双侧前臂腕横纹上方2cm处[9];

    ③电极固定于患者右侧上臂掌侧往下约1/3皮肤处[10];

    ④电极置于双侧腕关节掌面近端10cm处,正中神经点[11];

    ⑤电极置于右手腕部正中神经两侧[7];

    ⑥前臂正中神经的解剖位置上,选取2个穴位,内关、郄门穴[12-14]。内关穴位于前臂掌侧,腕横纹上2寸;郄门穴位于前臂掌侧,腕横纹上5寸,掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。本院采取此法,正极接郄门穴,负极接内关穴进行穴位电刺激。

1.3.4病情观察:

    ①操作者应经过培训,保证操作方法正确;

    ②操作前评估患者病情,监测生命体征是否平稳,频发癫痫、严重心律失常、植入心脏起搏器、急性化脓性炎症、高热、对电极、导电胶或固定绷带有过敏反应的患者禁忌;局部皮肤炎症、湿疹、疤痕、溃疡等电极需避开此部位;

    ③每次操作前检查电源电压正确,保证用电安全。彻底清洁皮肤后擦干,在橡胶电极片与皮肤接触处涂导电胶或使用生理盐水纱布,电极与皮肤应充分接触,用弹性绷带将电极固定于治疗部位;

    ④调节参数,缓慢增加刺激强度,以患者出现拇指、食指轻微抽动或收缩为佳,不要随意调节大小;

    ⑤治疗期间常规监护指标,包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度,评判病情变化或与电刺激相关。对于需要颅内压监护的患者,记录颅内压监护数值;

    ⑥每日GCS评分,由2人共同进行,有差异取平均值;

    ⑦协助观察治疗前后脑血流灌注改变情况。

1.3.5观察治疗期间的不良事件:

    ①可能因为电极的材料、导电胶及固定材料引起局部皮肤的过敏反应。实验组40例中有4例在使用弹性绷带固定1周后出现皮肤发红,暂停治疗2d皮肤正常后,使用棉布绷带固定(做好制动);

    ②每天治疗结束后彻底清理干净导电胶。如果使用生理盐水纱布代替导电胶,要注意每3~4h关机检查电极部位皮肤情况,重新更换生理盐水纱布,保证导电性能,防止灼伤皮肤;

    ③电刺激治疗可能引起受损脑组织发生异常电生理改变,从而诱发癫痫。所以治疗期间需观察包括癫痫、消化道出血、肺炎、间脑发作等;

    ④有报道[15]称15%~20%的患者出现头面部多汗及唾液增多的表现。本研究有2例在治疗2周后出现,无其他异常,未给予处理;

    ⑤治疗过程中,患者可能出现轻微不自主运动,部分患者出现躯干上部的小幅度转动,注意做好制动和保护,保持各种管道和导线的通畅有效。

2 结果

    治疗后,2组患者脑血流速度均有所上升,实验组的脑血流提升速度明显,与对照组有显著差异(P<0.05)。

    治疗后,2组患者GCS评分均有所上升,实验组提升速度明显,与对照组有显著差异(P<0.05)。见表1。

                                             

3 讨论

    杨印东[16]、国外研究[17]结果显示选用右侧正中神经电刺激较左侧正中神经电刺激疗效好,这是因为无论是右利手还是左利手,多数患者左侧大脑半球为优势半球,因此右侧正中神经电刺激更能促进受损的神经细胞的修复,加快苏醒。

    右正中神经电刺激在单侧外周电刺激的同时,在颅内产生双侧反应,体现在双侧感觉运动皮层均呈血流灌注升高趋势,且以上肢及手部功能区为著[18]。本院选择右侧手腕掌侧正中神经电刺激证实效果良好。大多数研究表明,性别、体质量、年龄对神经传导各参数无显著影响[19]。

    正中神经在腕部较表浅,在前臂远端行于掌长肌腱与桡侧腕曲肌腱之间,在腕横纹上5cm自桡侧发出掌皮支后,主干下行进入腕管。在正常人群的肌电研究中,腕部刺激所得复合肌肉动作电位(CMAP)比肘部要大[20]。

    中医针灸理论中,内关穴和郄门穴为手厥阴经,分别位于腕横纹上2寸、5寸,掌长肌腱与桡侧腕曲肌腱之间,在神经解剖上其深层有正中神经通过,电刺激穴位可以起到间接刺激正中神经的作用,并且通过多个穴位同时刺激,增加了治疗点,也提高了单次治疗量,对脑性昏迷的促醒有显著效果。

    内关穴是手厥阴心包经的络穴,主治包括胃心胸和神志方面疾患[15],其损害主要会引起随意运动及精神情致方面的障碍,故针刺内关可解心包之蒙蔽,从而改善智力、运动功能。

    郗门穴主治包括癫狂、精神病等,用于治疗心包经重患或急症,故能起到醒神、开窍、促醒的作用。这些特殊点(穴位)的皮肤电阻低,对中枢神经系统有高密度输入[21],故取之作为刺激点,既有穴位的功效,又加大电刺激的作用。而低频、不对称方波对皮肤感觉神经末梢刺激小又无电解作用,从而避免了电极下点解产物堆积造成皮肤反应,较有利于长期治疗。

    实践证明,右正中神经电刺激治疗在颅脑损伤后早期应用,疗效显著。操作前做好评估,掌握科学的治疗时机和刺激部位,治疗期间加强病情观察和护理,操作未影响有效监护,未发生明显不良反应,值得推广。

参考文献略

    文献来源:实用临床医药杂志2015 年第 19 卷第 24 期,版权归原作者所有。


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